Nieuwsuur 5 augustus 2013 Zorginstelling NOVO heeft geprobeerd om het uitzenden van deze beelden te verhinderen door een kort geding aan te spannen tegen Nieuwsuur. Maar gisteren besloot de rechter dat de beelden uitgezonden mogen worden. Het verhaal van Roelie, de verstandelijk gehandicapte vrouw die vorig jaar stierf in een 'time-out kamer' in zorginstelling NOVO. De vrouw werd tegen de regels geïsoleerd en ondeskundig in bedwang gehouden. Dat een dergelijk voorval zo catastrofaal afloopt is zeldzaam. Maar uit onderzoek van Nieuwsuur blijkt dat deze zaak niet op zich staat. D66-Kamerlid Vera Bergkamp, woordvoerder gehandicaptenzorg, en Jenneke van Veen, oud-hoofdinspecteur verpleging en chronische zorg van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zijn te gast in de studio. Ook spreekt Nieuwsuur met de Vereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden. Woordvoerder Francis Bolle zegt dat het steeds vaker voorkomt dat ondeskundig personeel in risicovolle situaties wordt ingezet. Ze spreekt van een gevaarlijke trend. "Als beroepsvereniging horen we signalen dat er steeds meer laagopgeleid personeel wordt ingezet in dit soort instellingen. Wij laten deze kwetsbare mensen eigenlijk over aan zorgverleners die daarvoor onvoldoende opgeleid zijn. Zowel de zorgverleners als de cliënten komen hierdoor in het gedrang." De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft het afgelopen half jaar 44 onaangekondigde bezoeken gebracht aan gehandicapteninstellingen. Nieuwsuur bekeek alle verslagen die van deze bezoeken zijn gemaakt. De resultaten zijn schokkend: 64 procent van de instellingen bleek niet aan de gestelde minimumeisen te doen, 9 procent voldeed deels, en slechts 27 procent van de instellingen was in orde. De inspectie toetste op vier onderdelen: veiligheid, ondersteuningsplan, de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en de kwaliteit van het personeel en organisatie. Nieuwsuur heeft onderzocht hoe instellingen scoren op deze laatste twee terreinen. Klik hier voor de resultaten. Aanleiding van het onderzoek is de dood van de 44-jarige Roelie, een verstandelijk gehandicapt vrouw, op 13 maart 2012. Ze woont dan drie maanden op vrijwillige basis in het behandelcentrum van NOVO in Onnen. Volgens haar begeleidsters verstoort Roelie die avond de rust op de afdeling. Vier vrouwelijke verzorgers besluiten haar naar de 'time-out kamer' te brengen, een 'kale' kamer zonder prikkels. Maar Roelie verzet zich en de begeleidsters duwen en trekken haar de kamer in, waarna ze haar minutenlang in bedwang houden door bovenop haar te gaan zitten. Volgens de begeleidsters blijft Roelie verzet bieden, en kunnen zij haar daarom niet loslaten. Ze zijn doodsbang voor Roelie, vertellen ze later aan de politie. Roelie overlijdt als gevolg van de worsteling. Ze is astmatisch en lijdt aan de longaandoening COPD. Het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) constateert later dat de luchtwegen van Roelie geblokkeerd raakten, door het samendrukkend geweld op haar lichaam. Ook had de vrouw inwendige bloedingen en gebroken ribben. Ze is overleden door toedoen van de handelingen van haar begeleidsters. Desondanks besluit het Openbaar Ministerie om de vrouwen niet te vervolgen. Volgens de officier van justitie is er sprake van noodweer en hadden de vier vrouwen niet de opzet om Roelie om het leven te brengen. De familieleden van Roelie zijn ontsteld. Met een procedure proberen ze het OM alsnog tot vervolging te dwingen. Het Hof stelt dat de begeleidsters weliswaar onprofessioneel hebben gehandeld, maar er geen sprake is van opzet. Niemand kan worden beschuldigd of bestraft. De inspectie doet onderzoek naar het voorval en komt tot de volgende conclusie: drie van de vier medewerkers die betrokken waren bij het incident, zijn niet geschoold in het voorkomen van agressie of het toepassen van fixatie (het onder bedwang houden van cliënten). En er is nog veel meer mis. Desondanks blijft de afdeling open. Een jaar later doet de inspectie opnieuw onderzoek en komt ook nu tot een vernietigende conclusie: er bestaan hoge risico's op het gebied van vrijheidsbeperking en de kwaliteit van het personeel. Als de inspectie de locatie onder verscherpt toezicht wil stellen, besluit het bestuur van NOVO de locatie te sluiten. Daarop kondigt de inspectie aan de overige tachtig NOVO-locaties te gaan onderzoeken. Het beperken van de vrijheid van een cliënt mag alleen in zogenaamde 'Bopz-instellingen': instellingen die mensen gedwongen mogen opnemen en behandelen. NOVO in Onnen had geen Bopz-aanmerking. Roelie verbleef er vrijwillig. Ze had dus nooit tegen haar zin gesepareerd mogen worden in de time-out kamer. Haar begeleidsters waren bovendien niet opgeleid in het toepassen van fixatie.